Центр Отработки Практических Навыков  

Центр Отработки Практических Навыков

Центр Отработки Практических Навыков

АЛГОРИТМЫ

МАНИПУЛЯЦИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«Сестринское дело в терапии»

Для итоговой государственной аттестации

Специальность 060109 «Сестринское дело»

Самара 2011


ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Доврачебная помощь при обмороке

Цель:немедленно восстановить сознание

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут.

- кофеин, кордиамин, адреналин, мезатон (амп.).

Информация:

- При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чув­ство онемения пальцев рук.

- Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие.

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом Увеличивается приток крови к мозгу
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Уменьшается гипоксия мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт Рефлекторноувеличивается приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
При неэффективности данных мероприятий в течении 5 мин. По назначению врача ввести п/к 10% р-ор кофеина – 1 мл или 25% р-ор кордиамина – 2 мл Улуч­шить работу сердца, повысить тонус сосудов
При восстановлении сознания дать выпить горячий чай Для улучшения общего состояния

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больно­му обеспечивают физический и психический покой в течение 1 —2 ч.


Доврачебная помощь при коллапсе

Цель:немедленно восстановить АД, повысить сосудистый тонус

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

- преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, р-вор полиглюкина, реополиглюкина, физиоло­гический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно.

Информация:

Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюш­ные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица за­острены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород. Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца
Уложить горизонтально без подушки, успо­коить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец Увеличение притока крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам и кистям приложить грелки, дать выпить горячий чай Способствует улучшению кровообращению головного мозга, повышает сосудистый тонус.
Ингаляция увлажненного кислорода Снижение гипоксии
Исследовать пульс и измерять АД каждые 5 минут, не снимая манжетки Контроль состояния
При неэффективности этих мероприятий по назначению врача ввести подкожно 2 – 3 мл кордиамина или 1 мл 10% р-ра кофеина.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больно­му обеспечивают физический и психический покой в течение 1 —2 ч.



Показана госпитализация.


Доврачебная помощь при гипертоническом кризе

Цель:постепенное (в течении часа) снижение высокого артериального давления

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

¾ систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

¾ Эналаприл, лазикс, эгилок, коринфар, клофелин, дибазол, магния суль­фат, реланиум.

Информация:

У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение.

ЧДЦ 24 в минуту, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, твер­дый, ритмичный.

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифициро­ванной помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесня­ющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию головного мозга и миокарда
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте повернуть голову набок, подло­жить лоток Уменьшить приток крови к голове предупредить аспирацию рвотных масс
Применить отвлекающие мероприятия: Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или горячую ножную ванну, грелку к ногам Холодный компресс на лоб Расширить периферические сосуды, уменьшить АД Снижение головной боли
По назначению врача: - Эналаприл; - Нифидипин сублингвально - Клофелина под язык - Фурасемид (лазикс) – 2 мл; - Дибазол 1% - 0,5 мл; - Магния сульфат 25% - 10 мл в/в. Снижение АД
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ Контроль состояния
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию


Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Цель:немедленно устранить боль

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

- нитроглицерин или нитроминт, аспирин

Информация:

- Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмо­циональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего ха­рактера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.

- Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлет­ворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифици­рованной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетке нитроглицерина (0,0005 г) под язык и 20 – 30 капель валокардина или корвалола. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить прием нитроглицерина, но не более 3-х раз с интервалом в 10 минут под контролем АД и ЧСС Для снятия спазма коронар­ных артерий
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,325 г аспирина, медленно разжевать Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ. Для контроля состояния.


Доврачебная помощь

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного Для оказания квалифици­рованной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца Уменьшение гипоксии мио­карда, отвлекающая процедура
Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до 3 таблеток) под язык (0,0005 г) с интервалом в 5 минут По назначению врача ввести наркотические анальгетик - морфина гидрохлорида 1% - 1 мл 20 мл 0,9% NaCl в/в методом титрования, гепарин 5 000 ЕД. Тромболитики – Стрептокиназа Дать разжевать аспирин Уменьшение гипоксии миокарда Купирование болевого синдрома Для предупреждения тромбоза
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
Снять ЭКГ Контроль состояния

Доврачебная помощь

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки Включение вспомогательной дыхательной мускулатуры
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
По назначению врача: Дать карманный ингалятор с бронхолитиком беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин) по 1—2 вдоха дозированного аэрозоля, но не более 3 раз за час. При неэффективности: Бронхолитики: эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в Гормоны: преднизолон, гидрокортизон Или через небулайзер – беродуал, пульмикорт Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны Уменьшить бронхоспазм

Доврачебная помощь

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифициро­ванной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или набок, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная раз­грузка, для комфортного состояния
По назначению врача: Сделать в/м но-шпу, баралгин, кеторол, атропин, промедол Для уменьшения боли в поясничной области
Обеспечить полный голод, физический и психический покой Для эффективного лечения
Положить грелку на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну (30 — 60 мин) С целью снятия спазма глад­кой мускулатуры мочеточника
Запретить пить, принимать пищу Предупредить приток крови в органы брюшной полости
При задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером Для выведения мочи
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния

Особенности введения

Разведение антибиотиков

Цель:Развести антибиотики.

Показания:По назначению врача.

Противопоказания:Индивидуальная непереносимость.

Оснащение:

1. Стерильный лоток (лоток, накрытый стерильной салфеткой, сложенной в 4 слоя, с ватными шариками под первым, и пинцетом под вторым слоем)

2. Лоток для использованного материала

3. Флаконы с антибиотками

4. Растворители: 0,9% р-ор Натрия хлорида; 0,25% или 0,5% р-ры Новокаина; вода для инъекций / лидокаин для разведения некоторых антибиотиков/

5. Этиловый спирт 70о

6. Стерильный и нестерильный пинцеты

7. Стерильные ватные шарики

8. Стерильный шприц объемом 5 – 10 мл.

9. Иглы стерильные для в/м инъекции (0,8 х 40 – 60 мм) и для набора лекарственных веществ.

10. Пилочки.

11. Перчатки резиновые.

12. Емкость с дез. растворами.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости выполнения инъекции, о вводимом препарате, о ходе и продолжительности вмешательства, а также возможных осложнениях

Возможные проблемы пациента:

1. Отказ пациента от манипуляции.

2. Страх перед манипуляцией.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Вымойте руки и обработайте шариком со спиртом.

2. Возьмите флакон с антибиотиком.

3. Прочтите надпись на флаконе (название, доза, срок годности).

4. Вскройте алюминиевую крышку в центре не стерильным пинцетом.

5. Обработайте шариком со спиртом резиновую пробку.

6. Возьмите ампулу с растворителем 0,9 % раствор хлорида натрия, прочтите еще раз название.

7. Обработайте ампулу шариком со спиртом.

8. Надпилите и вскройте ампулу с растворителем.

9. Наберите в шприц нужное количество растворителя.

Для антибиотиков используются два способа разведения:
Первый способ Второй способ
На каждые 0,1г (100 000 ЕД) антибиотика берется 1 мл растворителя, т.е.: на 0,5 г (500 000 ЕД) — 5 мл растворителя на 1,0 г (1 000 000 ЕД) — 10 мл растворителя NB! При этом способе разведения каждый 1 мл полученного раствора будет содержать 100 000 ЕД антибиотика. На каждые 0,1г (100 000 ЕД) антибиотика берется 0,5 мл растворителя, т.е.: на 0,5 г (500 000 ЕД) — 2,5 мл растворителя на 1,0 г (1 000 000 ЕД) — 5 мл растворителя NB! При этом способе разведения каждый 0,5 мл полученного раствора будет содержать 100 000 ЕД антибиотика, а 1 мл – 200 000 ЕД

10. Возьмите флакон и введите в него набранный растворитель.

11. Отсоедините шприц, иглу оставьте во флаконе.

12. Встряхните флакон с иглой до полного растворения антибиотика.

13. Наденьте иглу с флаконом на подыгольный конус шприца.

14. Поднимите флакон вверх дном и наберите содержимое флакона или его часть в шприц.

15. Снимите флакон вместе с иглой с подыгольного конуса шприца.

16. Наденьте и закрепите на подыгольном конусе шприца иглу для в/м инъекций.

17. Проверьте проходимость этой иглы, пропустив немного раствора через иглу.

Оценка достигнутых результатов:Антибиотики разведены.

Применение пузыря со льдом

Цель:Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.

Показания:

1. Внутреннее кровотечение.

2. Пост операционный и послеродовый периоды

3. Ушибы впервые часы и сутки.

4. Лихорадка (Период постоянства температуры).

5. При укусах насекомых.

Противопоказания:

Ø Острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок)

Ø Спастические боли

Ø Заболевания и повреждения кожных покровов

Оснащение:

1. Пузырь для льда.

2. Кусочки льда.

3. Полотенце – 2 шт.

4. Емкость с водой температурой 14 – 16 оС

5. Водный термометр

6. Растворы дезинфицирующие с ветошью.

Техника безопасности:Не используется лед единым конгломератом во избежание переохлаждения или отморожения, а также возможных осложнениях

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки пузыря со льдом на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства.

Возможные проблемы пациента:Снижение или отсутствие кожной чувствительности, непереносимость холода и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Получить информированное согласие пациента

2. Приготовьте кусочки льда.

3. Положите пузырь на горизонтальную поверхность.

4. Снимите крышку с пузыря и заполните пузырь кусочками льда на 1/2 объема и налейте 1 стакан холодной воды 14° – 16°.

5. Выпустите воздух.

6. Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.

7. Завинтите крышку пузыря со льдом.

8. Оботрите пузырь со льдом полотенцем.

9. Оберните пузырь со льдом полотенцем в 4 слоя (толщина прокладки не менее 2 см).

10. Положите пузырь со льдом на нужный участок тела.

11. Оставьте пузырь со льдом на 20 – 30 минут.

12. Снимите пузырь со льдом.

13. Сделайте перерыв на 15 – 30 минут.

14. Слейте из пузыря воду и добавьте кусочки льда.

15. Положите пузырь со льдом (по показанию) к нужному участку тела еще на 20 – 30 минут.

16. Обработайте пузырь в соответствии с требованиями санэпидрежима.

17. Вымойте руки.

18. Храните пузырь в сухом виде и открытой крышкой.

Оценка достигнутых результатов:Пузырь со льдом поставлен на нужный участок тела.

Обучение пациента или его родственников:Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания.При необходимости пузырь со льдом подвешивается над пациентом на расстоянии 2 – 3 см.


Применение грелки

Цель:Согревание снижение боли, стимуляция рассасывающего действия при воспалительных процессах

Показания.

ü Боли в животе (колика)

ü Воспалительные инфильтраты

ü Для местного согревания участков тела пациента

ü Неврологические заболевания (радикулит)

ü Лихорадка (Период подъема температуры)

ü Дуоденальное зондирование

Противопоказания:

û Острые воспалительные процессы в брюшной полости

û Боли в животе не выясненной этиологии

û Первые сутки после ушиба.

û Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения грелки.

û Кровотечения.

û Новообразования.

û Инфицированные раны.

Оснащение:

1. Грелка.

2. Горячая вода (температура 60 – 80о С).

3. Полотенце.

4. Водный термометр.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки грелки на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства, а также возможных осложнениях

Возможные проблемы пациента:Снижение или отсутствие кожной чувствительности (отеки).

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Возьмите грелку в левую руку за узкую часть горловины.

3. Заполните грелку водой t° 60° - 70° на 2/3 объема.

4. Вытесните из грелки воздух, сжав ее у горловины.

5. Завинтите пробку.

6. Проверьте на герметичность, перевернув грелку пробкой вниз.

7. Оботрите грелку и оберните ее полотенцем.

8. Приложите грелку к нужному участку тела.

9. Узнайте через 5 минут об ощущениях пациента.

10. Прекратите процедуру через 15 – 20 минут.

11. Осмотрите кожу пациента.

12. Обработайте грелку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

13. Повторите процедуру через 15 – 20 минут при необходимости.

Оценка достигнутых результатов.Пациент отмечает положительные ощущения (субъективно). На коже, с которой соприкасалась грелка, отмечается легкое покраснение (объективно).

Обучение пациента или его родственников.Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Возможные осложнения.Ожог кожи.

Примечание.Помните, что эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности ее воздействия. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, заполненной горячей водой.


ЗОНДОВЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Промывание желудка

Цель:Очистить желудок от содержимого до чистых промывных вод.

Показания:Отравления

Противопоказания:

û Кровотечение.

û Сужение пищевода.

û Нарушение носового дыхания.

û Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Оснащение:

1. Зонды желудочные толстые резиновые стерильные - 2, соединенные стеклянной трубкой.

2. Воронка стеклянная стерильная емкостью 0,5 – 1 л.

3. Ведро с кипяченой водой комнатной температуры (10 л).

4. Таз или ведро для промывных вод.

5. Полотенце.

6. Перчатки резиновые.

7. Ковш (кувшин).

8. Фартуки клеенчатые - 2 шт.

9. Стакан с кипяченой водой.

10. Емкости с дезраствором.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости промывания желудка, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции

Возможные проблемы пациента:Негативный настрой к манипуляции.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Получите информированное согласие пациента на проведение манипуляции.

2. Вымойте руки и осушите руки.

3. Подготовьте систему для промывания желудка.

4. Усадите пациента на стул (спина плотно прилегает к спинке стула).

5. Поставьте емкость для промывных вод между ног пациента.

6. Наденьте на себя и на пациента клеенчатые фартуки.

7. Определите расстояние, на которое нужно ввести зонд (рост пациента в сантиметрах - 100 см или расстояние от пупка до резцов + расстояние ладонь пациента), сделайте отметку на зонде.

8. Наденьте перчатки.

9. Встаньте сбоку от пациента.

10. Смочите конец зонда кипяченой водой и попросите пациента открыть рот.

11. Положите слепой конец зонда на корень языка и предложите пациенту делать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

12. Проведите осторожно и медленно зонд до нужной отметки.

13. Подсоедините воронку и опустите ее до уровня колен пациента, в нее начинает поступать желудочной содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда (если содержимое желудка не вытекает, то измените положение зонда, продвинут его назад или вперед).

14. Поднимите медленно воронку вверх, как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного положения.

15. Вылейте содержимое воронки в таз.

16. Проводите промывание желудка до чистых промывных вод.

17. Удалите зонд осторожно, но быстро.

18. Отсоедините воронку.

19. Извлеките осторожно зонд через полотенце.

20. Дайте пациенту стакан с водой для полоскания рта.

21. Уберите таз с промывными водами и проведите их дезинфекцию.

22. Снимите с пациента и себя клеенчатые фартуки.

23. Снимите перчатки.

24. Сопроводите пациента к постели и помогите ему лечь.

25. Обработайте систему, перчатки, фартуки в соответствие с требованиями санэпидрежима.

26. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов:Желудок промыт, получены чистые промывные воды.

Примечание.

1. Из первой порции промывных вод возьмите анализ на бактериологическое исследование.

2. NB!Прекратите манипуляцию и вызовите врача, если в промывных водах появились прожилки крови.


Постановка сифонной клизмы

Цель.Промыть кишечник.


Показания.Необходимость промывания кишечника:

ü При отравлениях;

ü По назначению врача;

ü Подготовка к операции на кишечнике.


Противопоказания:

û Воспалительные заболевания в области заднего прохода.

û Кровоточащий геморрой.

û Выпадение прямой кишки.

û Опухоли прямой кишки.

û Желудочное и кишечное кровотечение.

û Острый аппендицит, перитонит.


Оснащение.Система, состоящая из:

1. Резиновые кишечные трубки - 2, соединенные смотровым стеклом.

2. Воронка, вместительностью 1 л.

3. Вода 37 оС - 10 л.

4. Ведро или таз для сбора промывных вод.

5. Клеенка, фартук.

6. Перчатки.

7. Вазелин, шпатель.

8. Емкость с дезинфицирующими растворами.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки сифонной клизмы, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции

Возможные проблемы пациента:

1. Психологический дискомфорт перед и при проведении процедуры (страх, стыдливость и т.д.), агрессивное состояние, эпилептический статус.

2. Негативное отношение к данному вмешательству.

3. Боли внизу живота.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Получите информированное согласие на выполнение предстоящей манипуляции.

2. Наденьте перчатки, халат, фартук.

3. Соберите систему.

4. Заполните систему водой и пережмите систему

5. Смажьте вазелином слепой конец трубки.

6. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При необходимости отгородите ширмой.

7. Разведите ягодицы пациента и вращательн-поступательными движениями введите слепой конец трубки в кишечник в начале по направлению к пупку на глубину 4 см, а затем на глубину 20 – 40 см.

8. Поднимите медленно воронку вверх на 1 м выше тела пациента.

9. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, опустите воронку ниже тела пациента.

10. Опустите воронку ниже уровня тела пациента.

11. Наклоните ее и медленно наполните водой.

12. Слейте содержимое воронки в таз.

13. Наполните вновь воронку водой.

14. Повторите процедуру несколько раз до появления чистых промывных вод.

15. Отсоедините воронку, и конец трубки опустите на 20 минут в таз для дальнейшего отхождения газов и воды.

16. Обработайте систему в разобранном виде, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов.Кишечник промыт, получены "чистые" воды.

Обучение пациента или его родственников.Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.


Уход за полостью рта.

Цель:Обработать полость рта пациента.

Показания:

1. Тяжёлое состояние пациента.

2. Невозможность самоухода.

Противопоказания:нет.

Оснащение:

1. Антисептический раствор (раствор фурациллина 0,02% или перманганата калия 0,05%)

2. Шпатели.

3. Глицерин.

4. Стерильные марлевые салфетки.

5. Кипяченая теплая вода.

6. Емкость 100 – 200 мл.

7. Два почкообразных лотка.

8. Резиновый баллон.

9. Полотенце.

10. Стерильные палочки с ватными тампонами.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости проведения предстоящей манипуляции и о ходе ее выполнения

Возможные проблемы пациента:Негативный настрой к вмешательству.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Получите информированное согласие пациента.

2. Вымойте руки, наденьте перчатки.

3. Приподнимите голову пациента.

4. Накройте грудь пациента полотенцем.

5. Подставьте почкообразный лоток.

6. Налейте в емкость антисептический раствор.

7. Отведите шпателем щеку пациента.

8. Оберните шпатель стерильной марлевой салфеткой, смочите ее антисептическим раствором.

9. Возьмите левой рукой стерильной марлевой салфеткой кончик языка пациента и выведите его изо рта.

10. Снимите шпателем налет с языка в направлении от корня к кончику.

11. Отпустите язык.

12. Наберите в резиновый баллон теплой кипяченой воды,

13. Поверните голову пациента набок.

14. Отведите угол рта шпателем.

15. Оросите рот пациента из баллона теплой водой и попросите сплюнуть.

16. Повторите процедуру с противоположной стороны.

17. Смажьте трещины на языке и губах глицерином.

18. Обработайте емкость, резиновый баллон и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-эпидемиологическому режиму.

Оценка достигнутых результатов.Полость рта чистая. Трещины смазаны.

Уход за носом

Цель:Туалет полости носа при наличии корочек, слизи.

Показания:

1. Тяжелое состояние пациента.

2. Невозможность самоухода.

Противопоказания:нет.

Оснащение.

1. Ватные турунды.

2. Мензурка.

3. Прокипяченное растительное масло.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки газоотводной трубке, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции

Возможные проблемы пациента:Негативный настрой к вмешательству.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

При наличии корочек:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.

2. Вымойте руки, наденьте перчатки.

3. Налейте в мензурку масло.

4. Смочите ватную турунду и отожмите о край мензурки.

5. Запрокиньте слегка назад голову пациента.

6. Поднимите кончик носа пациента левой рукой.

7. Введите правой рукой вращательными движениями смоченную масляным раствором ватную турунду в носовой ход.

8. Оставьте её на 2-3 минуты для, размягчения корочек.

9. Удалите ватную турунду вращательными движениями.

10. Обработайте мензурку и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-зпидемиологическому режиму.

При наличии слизи:

1. Предложите пациенту высморкаться, последовательно зажимая правую и левую ноздрю.

Оценка достигнутых результатов:Носовые ходы чистые от корочек, слизи.

Обучение пациента или его родственников:Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.


Осуществление дренажного

Примечание.

Режим ингаляции кислорода и его концентрацию определяет врач.


УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

1. Установите доверительное отношение с пациентом.

2. Предупредите пациента о предстоящем измерении пульса за 15 минут;

3. Спросите, знает ли он, как это делается, если не знает - расскажите ему.

4. Придать пациенту удобное положение, сидя ли лежа.

Предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.

5. Прижать одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы II, III, IV пальцы находились над лучевой артерией, и почувствовать пульс.

6. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

7. Взять часы с секундомером и провести подсчет пульсовых волн (определение частоты пульса).

Оценка пульса в покое: Брадикардия менее 60 ударов в минуту Норма 60 – 80 ударов в минуту Тахикардия более 80 ударов в минуту

8. Оценить ритм пульса.

Ритм пульса определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно пульс ритмичный.

9. Оценить наполнение пульса.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальная или увеличенная – пульс полного наполнения, если нет – пульснеполного наполнения.

10. Оценить напряжение, сдавливая лучевую артерию до исчезновения пульса.

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому и в норме пульс удовлетворительного напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием – такой пульс называется напряженным.

11. Провести регистрацию свойств пульса.

Оценка достигнутых результатов.Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.

Обучение пациента пли его родственников:Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

Места исследования пульса: лучевая артерия, бедренная артерия, височная артерия, подколенная артерия, сонная артерия, артерия тыла стопы.


Ø Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.

Ø В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту.

Ø Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) - тахикардия.

Ø Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия.

Ø Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства - 3.


УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Забор крови из вены

Цель:Забор крови для лабораторных исследований.

Противопоказания:


- Плохое состояние вен.


- Психическое возбуждение пациента.


Оснащение:


1. Стерильный лоток (лоток, накрытый стерильной салфеткой, сложенной в 4 слоя, с ватными шариками под первым, и пинцетом под вторым слоем)

2. Лоток для использованного материала

3. Штатив с пробирками

4. Этиловый спирт 70о

5. Стерильный пинцет

6. Стерильные ватные шарики и салфетки

7. Стерильный шприц объемом 10 – 20 мл.

8. Иглы стерильные для в/в инъекции (0,8 х 40 мм).

9. Жгут, валик.

10. Набор "Анти-СПИД".

11. Перчатки резиновые, защитный экран

12. Емкость с дез. растворами.

13. Контейнер для транспортирови биоматериала


Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости проведенияисследования, о необходимой подготовке, а также о ходе и продолжительности вмешательства

Возможные проблемы пациента:

1. Отказ пациента от инъекции.

2. Страх перед инъекцией.

Техника выполнения.

1. Получить информированное согласие пациента.

2. Заполните направление и пронумеруйте пробирку (при этом номера на пробирке и в направлении должны совпадать.

3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

4. Собрать шприц и поместить его в стерильный лоток.

5. Помочь пациенту занять удобное положение

6. Для максимального разгибания руки под локоть пациента положить клеенчатую подушечку

7. Наложить резиновый жгут на рубашку или салфетку при этом свободные концы должны быть направлены вверх, а петля вниз и пульс на лучевой артерии не должен остаться неизменным.

8. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Выбрать место для инъекции.

9. Ватными шариками, смоченными антисептическим раствором дважды обработать место инъекции от периферии к центру. С начала большее поле 10х10, затем непосредственно место инъекции 5х5.

10. Взять шприц: указательным пальцем охватить канюлю иглы, остальными – охватить цилиндр шприца сверху.

11. Зафиксировать вену.

12. Пунктируйте вену (при попадании в вену ощущение провала в пустоту)

13. Потянув поршень на себя, убедитесь, что иг




8693907481032406.html
8693989262275240.html

8693907481032406.html
8693989262275240.html
    PR.RU™